Allegato 1: Modello per la domanda di finanziamento

DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONTRIBUTO
PAC CALABRIA 2014-2020
Finanziamento interventi distribuzione teatrale

ll/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………., nato/a a …………………………………………………… (…………), il ……………………………………… CF …………………………………………………… residente a ………………………………….…………………… (……….) in via ……………………………………………………………… n. ………………, in qualità di……………..……………………………………… dell’impresa …………………………………………………… 
avente sede legale in ………………………….. Via ……………………… CAP ……………………… Provincia ……………. CF ……………………………………………….. P. IVA ………………………………………. recapito telefonico ……………………………. fax _________________ e-mail ……………………………… , P.E.C. ……………………………………………

CHIEDE
di poter accedere al contributo previsto dall’Avviso ________________________________________________, per la realizzazione di un Progetto ______________________________, per un ammontare pari a Euro ………….,  a fronte di una spesa ammissibile prevista di Euro ………….. 

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
DICHIARA di
a)	non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, relativamente al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori o essere in possesso della certificazione che attesti la sussistenza e l’importo di crediti certi, liquidi ed esigibili vantati nei confronti della Regione Calabria di importo pari agli oneri contributivi accertati e non ancora versati da parte del medesimo soggetto (DURC). Il soggetto richiedente che, al momento della presentazione della domanda, non abbia sede o unità operativa in Calabria, ma in altro Stato dell’UE è tenuto a produrre la documentazione equipollente al DURC, secondo la legislazione del Paese di appartenenza [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
b)	essere in regola con la normativa antimafia, e quindi la non sussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D. Lgs. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo decreto [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165]; 
c)	possedere la capacità economico-finanziaria in relazione al progetto da realizzare che dovrà essere comprovata mediante la produzione dell’Allegato A al Modulo di Domanda di cui all’Allegato 1 al presente Avviso;
d)	possedere la capacità operativa ed amministrativa in relazione al progetto proposto comprovata mediante la produzione dell’Allegato B al Modulo di Domanda di cui all’Allegato 1 al presente Avviso; 
e)	possedere la capacità di contrarre con la pubblica amministrazione, nel senso che nei confronti del Beneficiario non sia stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del decreto legislativo 8 giugno 2001 n. 231 e ss.mm.ii., o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’Art. 14 del D. Lgs. 81/2008 [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
f)	avere sede operativa o unità produttiva locale nel territorio calabrese. Per i soggetti privi di sede operativa nel territorio della regione Calabria al momento della domanda, detto requisito deve sussistere al momento del primo pagamento del contributo concesso [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
g)	essere regolarmente iscritto nel Registro di cui all’Art. 11 della L.R. 19 del 18/05/2017. [in alternativa, per i soggetti non ancora iscritti al registro di cui sopra, di essere in possesso della richiesta di iscrizione al Registro di cui all’Art. 11 della L.R. 19 del 18/05/2017 riportante data antecedente a quella di presentazione della domanda];
h)	ove applicabile, non trovarsi, già al 31/12/2019, in una delle condizioni di difficoltà così come le stesse sono definite all’Art. 2, punto 18 lett. da a) ad e) del Reg. 651/2014 [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
i)	non essere stato destinatario, nei 3 anni precedenti alla data di pubblicazione dell’Avviso, di procedimenti amministrativi connessi ad atti di revoca per violazione del divieto di distrazione dei beni, di mantenimento dell’unità produttiva localizzata in Calabria, per accertata grave negligenza nella realizzazione dell’investimento e/o nel mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati dall’iniziativa, per carenza dei requisiti essenziali, per irregolarità della documentazione prodotta, comunque imputabile al soggetto beneficiario, e non sanabile, oltre che nel caso di indebita percezione, accertata con provvedimento giudiziale, e, in caso di aiuti rimborsabili, per mancato rispetto del piano di rientro[non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
j)	non essere responsabile di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità [Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di una precedente operazione, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione] [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
k)	[non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165] non essere stato condannato con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
i.	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416‐bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416‐bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291‐quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
ii.	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319‐ter, 319‐quater, 320, 321, 322, 322‐bis, 346‐bis, 353, 353‐bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
iii.	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
iv.	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
v.	delitti di cui agli articoli 648‐bis, 648‐ter e 648‐ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
vi.	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
vii.	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
l)	non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.  non diversamente risolvibile [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
m)	non trovarsi in una situazione capace di determinare una distorsione della concorrenza [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
n)	non aver presentato nel corso della procedura o negli affidamenti in subappalto documentazione o dichiarazioni non veritiere [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
o)	non essere iscritto nel casellario informatico dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o false documentazioni nelle procedure di gara o negli affidamenti in subappalto [non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165];
p)	[non si applica agli Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165] osservare gli obblighi dei contratti collettivi di lavoro e rispettare la normativa in materia di:
i.	prevenzione degli infortuni sui luoghi di lavoro e delle malattie professionali;
ii.	salute e sicurezza sui luoghi di lavoro;
iii.	inserimento dei disabili; 
iv.	pari opportunità;
v.	contrasto del lavoro irregolare e riposo giornaliero e settimanale;
vi.	tutela dell’ambiente.
q)	presentare una domanda di contributo il cui importo totale delle spese ammissibili, determinato sulla base di appostiti preventivi, è determinato in conformità con le disposizioni di cui al par. 3.3 del presente Avviso;
r)	presentare una sola domanda a valere sul presente avviso;
s)	[nel caso di Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165] il progetto presentato è stato adottato dal competente organo del Soggetto proponente;
t)	ove ricorre, piena disponibilità dell’immobile/area nell’ambito del/lla quale verrà realizzato il progetto;
u)	il progetto presentato risponde alla definizione di progetto ammissibile di cui al par. 3.1 del presente Avviso;
v)	non essere beneficiario del contributo di cui all’ Avviso Pubblico per la concessione di contributi per le compagnie di produzione teatrale-triennio 2018/2020;
w)	presentare un progetto che sarà realizzato nelle Aree di attrazione naturali e culturali di rilevanza strategica di cui alla DGR n. 273 del 20/06/2017;
x)	[ove applicabile] presentare un progetto coerente con i Piani di Gestione dei siti vigenti delle Aree di attrazione culturale di rilevanza strategica regionale di pertinenza.

Dichiara inoltre

i.	di aver regolarmente assolto all’obbligo di pagamento per l’imposta di bollo relativa alla presente domanda;
ii.	di impegnarsi, nel caso di ammissione a finanziamento, al rispetto delle disposizioni dell’Avviso e, in particolare, di assumere gli impegni di cui al par. 5.1 del medesimo;

Si allega:
i.	Allegato A al modulo di domanda – Dichiarazione relativa alla Capacità finanziaria;
ii.	Allegato B al modulo di domanda - Dichiarazione della capacità operativa ed amministrativa in relazione al progetto da realizzare;
iii.	Allegato C al modulo di domanda - Dichiarazione sostitutiva relativa al trattamento dati personali;
iv.	Formulario di cui all’Allegato 2 dell’Avviso, completo e correttamente compilato in ciascuna delle sue parti e sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante;
v.	Curriculum Vitae relativi alla direzione artistica e direzione organizzativa

……………………………………….…………………….
Luogo e data	Firma digitale	

Allegato A al modulo di domanda 

Modello 1: da utilizzare da parte dei soggetti diversi da Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165

CAPACITA’ FINANZIARIA
dichiarazione ex D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
[su carta intestata di soggetti iscritti all’albo di cui all’art.106 del testo unico bancario]

Il sottoscritto _________________ in qualità di responsabile dell’agenzia di ___________ (città e via) dell’Istituto di credito ___________________________

DICHIARA

di aver preso in considerazione i dati e la documentazione relativa al progetto __________________ predisposto da ___________________________, a valere sul ______________________________ Avviso: ___________________________________________________ e

-	che sulla base del piano finanziario di copertura dei costi previsti, il richiedente il contributo dovrà apportare risorse finanziarie - risorse proprie o finanziamento esterno, in una forma priva di qualsiasi sostegno pubblico - per un ammontare di euro __________________; 
-	che ____________________ dispone della capacità finanziaria per soddisfare le condizioni previste dall’Avviso citato  - ovvero che allo stato attuale, è nelle condizioni di apportare risorse finanziarie - risorse proprie o finanziamento esterno, in una forma priva di qualsiasi sostegno pubblico - secondo le indicazioni di cui al piano finanziario proposto ed a tal fine si produce documentazione comprovante la disponibilità finanziaria sotto forma di _______________________ (es.: copie autentiche di attestati da saldi asserenti la disponibilità liquida, libretti bancari, postali, certificati di deposito, titoli di stato, ecc.);

Luogo e data, ………………………. 
Firma digitale
……………………….

Modello 2: da utilizzare da parte dei soggetti diversi da Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165, in alternativa al modello 1

CAPACITA’ FINANZIARIA
dichiarazione ex D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 sottoscritta da revisore contabile iscritto ad albo

ll/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………., nato/a a …………………………………………………… (…………), il ……………………………………… CF …………………………………………………… residente a ………………………………….…………………… (……….) in via ……………………………………………………………… n. ………………, in qualità di( ) ……………………..……………………………………… del soggetto richiedente il contributo ……………………………………………………  avente sede legale in ………………………….. Via ……………………… CAP ……………………… Provincia ……………. CF ……………………………………………….. P. IVA ………………………………………. recapito telefonico ……………………………. fax ………………….. e-mail ……………………………… , P.E.C. …………………………………………… ]

DICHIARA

di aver preso in considerazione i dati e la documentazione relativa al progetto __________________ predisposto da ___________________________, a valere sul ______________________________ Avviso: ___________________________________________________ e

-	che sulla base del piano finanziario di copertura dei costi previsti, il richiedente il contributo dovrà apportare risorse finanziarie - risorse proprie o finanziamento esterno, in una forma priva di qualsiasi sostegno pubblico -  per un ammontare di euro __________________; 
-	che ____________________ dispone della capacità finanziaria per soddisfare le condizioni previste dall’Avviso citato, ovvero che allo stato attuale, è nelle condizioni di apportare risorse finanziarie - risorse proprie o finanziamento esterno, in una forma priva di qualsiasi sostegno pubblico - secondo le indicazioni di cui al piano finanziario proposto ed a tal fine si produce documentazione comprovante la disponibilità finanziaria sotto forma di _______________________ (es.: copie autentiche di attestati da saldi asserenti la disponibilità liquida, libretti bancari, postali, certificati di deposito, titoli di stato, ecc.);

Luogo e data, ………………………. 
Firma digitale
……………………….

Modello 3: da utilizzare da parte dei soggetti Enti pubblici per come definiti all’art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001 n. 165

CAPACITA’ FINANZIARIA
dichiarazione ex D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 sottoscritta dal rappresentante dell’Ente

ll/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………., nato/a a …………………………………………………… (…………), il ……………………………………… CF …………………………………………………… residente a ………………………………….…………………… (……….) in via ……………………………………………………………… n. ………………, in qualità di( ) ……………………..……………………………………… del soggetto richiedente il contributo …………………………………………………… avente sede legale in ………………………….. Via ……………………… CAP ……………………… Provincia ……………. CF ……………………………………………….. P. IVA ………………………………………. recapito telefonico ……………………………. fax ………………….. e-mail ……………………………… , P.E.C. …………………………………………… ]

DICHIARA

Che in considerazione di quanto ai dati ed alla documentazione relativa al progetto __________________ presentato da ___________________________, a valere sul ______________________________ Avviso: ___________________________________________________ 

-	il richiedente il contributo dovrà apportare risorse finanziarie per un ammontare di euro __________________; 
-	che ____________________ dispone della capacità finanziaria per soddisfare le condizioni previste dall’Avviso citato, ovvero che allo stato attuale, è nelle condizioni di apportare risorse finanziarie secondo le indicazioni di cui al piano finanziario proposto.

Luogo e data, ………………………. 
Firma digitale
……………………….

Allegato B al modulo di domanda 

Dichiarazione della capacità operativa ed amministrativa in relazione al progetto da realizzare
PAC CALABRIA 2014 - 2020

ll/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………., nato/a a …………………………………………………… (…………), il ……………………………………… CF …………………………………………………… residente a ………………………………….…………………… (……….) in via ……………………………………………………………… n. ………………, in qualità di() ……………………..……………………………………… dell’impresa …………………………………………………… 
avente sede legale in ………………………….. Via ……………………… CAP ……………………… Provincia ……………. CF ……………………………………………….. P. IVA ………………………………………. recapito telefonico ……………………………. fax ………………….. e-mail ……………………………… , P.E.C. ……………………………………………

Consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA di

possedere la capacità operativa ed amministrativa in relazione al progetto da realizzare e a tal fine produce i dati di seguito riportati.

Il personale assegnato alla realizzazione del progetto è il seguente:

Addetto (Nome e Cognome)	Ruolo	Professionalità/ Esperienza	

			

DICHIARA, inoltre

di possedere strumentazione operativa adeguata alla gestione del progetto ed all’adempimento degli obblighi di monitoraggio, comunicazione e gestione contabile del progetto in conformità con le disposizioni europee e nazionali applicabili.

Luogo e data, ………………………. 
Firma Digitale
……………………….

Allegato C al modulo di domanda
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELL’ INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/la sottoscritto/a ____________________________ nato/a a ________________________ il __________________  nella sua qualità di legale rappresentante di ___________________________avente sede legale in ___________________________________Via______________________________________  CAP___________ Provincia__________ ATECO sede legale (se previsto)___________________  CF_____________________ P. IVA_______________________
unità locale di svolgimento del progetto in _______________Via___________________________________ ___ CAP_______ Provincia____ ATECO unità locale di svolgimento del progetto (se previsto)_______ Telefono______________________________________ fax_______________________________________
e-mail________________________________PEC_______________________________________________.
dichiara

di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dati, il cui contenuto è da intendersi qui integralmente richiamato e trascritto.

In fede
Luogo e data ____________________________	                                           Il Proponente Beneficiario

Firma Digitale